Cancer des voies biliaires

Les voies biliaires sont un ensemble de canaux recueillant la bile, qui facilite la digestion des matières grasses, sécrétée par le foie et excrétée dans l’intestin grêle. Il existe deux types de voies biliaires : les voies biliaires intra-hépatiques et les voies biliaires extra-hépatiques. Les canaux biliaires font partie de l’appareil digestif.
Le cancer des voies biliaires, aussi appelé cholangiocarcinome, peut se développer dans les voies biliaires intra ou extra hépatiques, ou encore des voies de la vésicule. 
Le cancer des voies biliaires touche légèrement plus les hommes que les femmes. Chaque année, on estime à 2 000 le nombre de nouveaux cas de cancers des voies biliaires en France.

Au stade précoce, le cancer des voies biliaires est habituellement accompagné de peu de symptômes. Les symptômes commencent à apparaître plus tardivement :

• Une fatigue chronique
• Des douleurs abdominales, le plus souvent du côté droit
• Une perte de poids
• Des nausées et vomissements
• Des démangeaisons causées par la jaunisse
• Une fièvre

Quelques facteurs, tels que certaines maladies ou anomalies congénitales (maladie de Caroli, cholangite sclérosant, kystes cholédociens, etc.) semblent favoriser le développement d’un cancer des voies biliaires.
Lors d’une consultation chez le médecin traitant, un examen physique peut mettre en évidence un cancer des voies biliaires :

• L’observation du blanc des yeux et de l’aspect de la peau pour voir si ceux-ci ont jauni, ce qui peut être un signe de jaunisse
• La palpation de l’abdomen pour voir s’il y a des masses et vérifier le volume du foie

Le cas de chaque patient est discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire, réunissant plusieurs médecins pour décider du traitement le plus adapté au patient.
Les traitements diffèrent selon la localisation et donc le type de cancer des voies biliaires, mais aussi son étendue :

• La chirurgie : selon la localisation, il peut s’agir d’une hépatectomie, d’une pancréatectomie ; une exérèse biliaire, etc.
• La chimiothérapie
• La radiothérapie

L’intervention de WHIPPLE ou DPC (Duodénopancréatectomie Céphalique ou pancreaticoduodenectomy)

Décrite en 1930 par Allan Whipple, la duodénopancréatectomie céphalique (DPC) consiste à emporter la tête du pancréas avec les structures de voisinages (duodénum, voie biliaire extra-hépatique, vésicule biliaire et parfois une partie de l’estomac). A la phase de résection fait suite une phase de reconstruction permettant, à l’aide de l’intestin grêle, de remettre en continuité les secrétions du foie et du pancréas avec le tube digestif. L’intervention de Whipple est indiquée pour les tumeurs de la tête du pancréas, certaines tumeurs des voies biliaires (cholangiocarcinome du bas cholédoque), les ampullomes de Vater non accessibles à un geste endoscopique...
Il s’agit d’une intervention lourde de chirurgie digestive de réalisation courante dans notre centre.

Après une fréquente période de renutrition par des compléments nutritifs en pré-opératoire, l’hospitalisation se fait la veille de l’intervention avec une durée prévue de 15 jours pouvant parfois se prolonger 3 semaines après l’opération avant un retour à domicile. Une maison de convalescence peut se discuter en fonction des souhaits du patient. L’intervention est réalisée sous anesthésie générale par une laparotomie (grande incision sous les côtes), par voie cœlioscopie ou par voie Robotique. L’intervention dure 3 à 4 heures en moyenne. Après l’intervention, le patient restera deux heures en salle de réveil où il sera extubé avant d’être raccompagné dans le service, en général en unité de soins intensifs. Durant l’hospitalisation, l’alimentation sera reprise progressivement après 5 à 7 jours. Avec ce type d’intervention, la récupération intégrale sur le plan physique est obtenue dans un délai de 8 à 10 semaines à partir de l’intervention.

Cette opération est bien codifiée et de réalisation courante, mais reste une intervention lourde, difficile et comprenant un taux de complications important. Il peut s’agir, comme dans toute opération chirurgicale, de certaines complications comme une réaction à l’anesthésie, une infection, un saignement, une plaie d’un organe abdominal, surtout lorsque la dissection chirurgicale est difficile. Les modifications locales découvertes lors de l’intervention ou l’apparition d’une complication inattendue peuvent conduire votre chirurgien à modifier l’intervention initialement prévue afin de tout mettre en œuvre pour remédier aux difficultés rencontrées. Lors d’intervention de DPC coelioscopique ou robotique, une conversion en laparotomie est toujours possible (transformation des petites incisions en grande ouverture). Des études récentes venant de grands centres Nords-Américains ont mis en évidence que les résultats d’une intervention de Whipple en termes de complications liées à la chirurgie et de contrôle du cancer étaient directement liés à l’expérience du centre chirurgical réalisant ces procédures. La mortalité péri-opératoire de 25% en 1960 a chuté actuellement à moins de 5% dans les centres experts. La morbidité, c’est-à-dire les complications pouvant entourer l’intervention, s’élèvent de 20 à 40% pour cette intervention. Les principaux problèmes et complications de cette intervention comprennent en premier lieu les fistules (fuites) sur les anastomoses (coutures) entre le pancréas restant, le tube digestif et la voie biliaire principale.

En effet, le pancréas est un organe très friable qui cicatrise mal avec une production de suc pancréatique qui est constitué d’enzymes très corrosives. Ces fistules ont différents stades de gravité. Le plus fréquemment, il s’agira de laisser quelques jours de plus les drains avec des écoulements par la fistule qui se tariront progressivement spontanément. Parfois, il sera nécessaire de positionner un nouveau drain par voie interventionnelle (sous scanner par les radiologues ou par la bouche par les gastro-entérologues) et parfois, il sera nécessaire de réinterventir chirurgicalement, éventuellement en urgence. Une complication fréquente (25% des patients) mais peu grave habituellement est la gastroparésie. Il s’agit de la paralysie de l’estomac survenant dans les jours qui suivent la chirurgie et qui gêne la réalimentation. Nous sommes parfois contraints de remettre une sonde d’aspiration digestive par le nez (une sonde naso-gastrique) pendant quelques jours. L’évolution la plus courante, et attendue, est une reprise spontanée de la motricité de l’estomac et, donc, de l’alimentation. Il est rare de devoir réintervenir pour ce problème mais cela peut survenir. On évoquera aussi le risque d’hémorragie (de saignement) pouvant survenir en période post-opératoire et pouvant parfois conduire à devoir réintervenir en urgence soit par voie radiologique (embolisation) soit chirurgicalement soit en endoscopie par les gastroentérologues.

Le sacrifice du parenchyme pancréatique lors d’une DPC représente 30 à 40 % du volume de la glande. S’y associe la perte d’un pourcentage faible d’îlots de Langherans (cellules du pancréas qui sécrète l’insuline) qui sont préférentiellement localisés à gauche. A long terme, les complications existent. Il peut s’agir de malabsorption en cas de production insuffisante d’enzymes pancréatiques. Une insuffisance pancréatique exocrine est fréquente après DPC même en cas de parenchyme sain. Cette malabsorption touche 30 à 60% des malades et est parfois responsable de douleur abdominale en phase de digestion et de diarrhées grasses et peut nécessiter de prendre des comprimés d’enzymes de substitution (Créon®, Eurobiol®). En l’absence de diabète pré-opératoire, celui-ci ne complique que 0 à 7% des DPC pour cancer. Un diabète pré-existant au cancer est souvent aggravé mais certain diabète récent lié au cancer peuvent disparaître après DPC. La perte de poids en période post-opératoire d’une DPC est associée dans 65 à 80% des cas à un amaigrissement transitoire de 5 à 10% du poids du corps. Cet amaigrissement se corrige partiellement au-delà d’un an, il se stabilise environ à 5% sous le poids de forme sauf en cas de récidive tumorale.

Si besoin, vos chirurgiens pancréatiques peuvent parfois élargir la Duodénopancréatectomie céphalique aux structures de voisinages (colon, rate, intestin grêle)…. Parfois, il peut également être nécessaire de réaliser des résections vasculaires en complément de la DPC (veine porte par exemple). Ces sections de vaisseaux seront reconstruites directement ou grâce à des pontages au mieux en s’associant avec un chirurgien spécialisé en chirurgie vasculaire comme nous le faisons couramment à l’Hôpital Privé Jean Mermoz.

La chirurgie hépatique (chirurgie du foie et/ou du pancréas) cœlioscopique et la chirurgie hépatique robotique (chirurgie assistée par un robot).

L’intérêt de la cœlioscopie (diminution de la douleur post-opératoire, la rapidité de récupération, diminution de la durée d’hospitalisation) a conduit à adapter la coelioscopie (laparoscopie) et la chirurgie Robotique à la chirurgie du foie pour certains cas sélectionnés.

Aujourd’hui, l’expertise cœlioscopique et robotique des chirurgiens de l’Hôpital Privé Jean Mermoz a permis d’appliquer ces nouvelles procédures à la plupart des interventions de chirurgie hépatique. Sur l’Hôpital privé Jean Mermoz, toutes les semaines, il est effectué des chirurgies digestives, même majeures (hépatectomie, gastrectomie totale, partielle, DPC, pancréatectomie centrale…) avec un Robot chirurgicale et par coelioscopie.

Les patients auront alors une durée d’hospitalisation plus courte avec moins de douleur et un retour plus rapide à la vie normale. Bien entendu, comme dans toute opération chirurgicale, il peut exister, en plus des complications spécifiques à la chirurgie hépatique, certaines complications comme une réaction à l’anesthésie, une infection, un saignement, une plaie d’un organe abdominal de voisinage, surtout lorsque la dissection chirurgicale est difficile. Les modifications locales découvertes lors de l’intervention ou de l’apparition d’une complication inattendue peuvent conduire votre chirurgien à modifier l’intervention initialement prévue afin de tout mettre en œuvre pour remédier aux difficultés rencontrées. L’abord cœlioscopique et robotique peut être converti en laparotomie (chirurgie classique par une grande cicatrice généralement médiane à cheval sur l’ombilic ou sous les côtes). Le taux de conversion moyen retrouvé dans la littérature est de 30% et diminue avec l’expérience des praticiens (8 à 10% dans notre expérience).

Le patient est accompagné pendant mais également après le traitement de son cancer. Le médecin référent ainsi que l’équipe de soins de support assurent un suivi et contact réguliers. Ils restent disponibles entre chaque rencontre et prise de contact pour répondre aux interrogations ou problématiques rencontrées par le patient.